| 相 談 表 印刷して（または内容を書き写して）ご記入ください。Ａ４です。 ご相談日 平成 年 月 日 フリガナ 氏 名 男 ・ 女 生年月日（昭和 年 月 日） 電話番号 携帯 自宅 . 事務所からのご連絡は（ 携帯 ・ 自宅 ）希望です。可能な時間は（ 時頃）です。 E-Mail （パソコン） . 受信（ 可能 ・ 不能 ） E-Mail（携帯） . 受信（ 可能 ・ 不能 ） 〒 住所 . 職 業 勤務先名 . 月収の手取り額 万円 （ボーナス支給時の手取り額 万円） 給料日 毎月 日 振込金融機関名 . 現在の返済合計月額 万円 つぎの支払予定日 月 日 （又は支払っていない前の支払日） 返済可能月額 万円 返済可能日 毎月 日 （任意整理による分割払いの際の支払可能額と支払に都合のよい日） 家賃マンション等ご居住（ 万円） 住宅ローンある場合（毎月 万円 賞与加算 万円） 自己名義の車を持って（ いる ・ いない ） 車にローンが（ ある ・ ない ） 扶養家族 人 内訳 配偶者 （有 ・ 無） 子供 （ 人） 他 人 続柄 . 家族は、あなたの借入れのことを（ 知っている ・ 知らない ） あなた以外の家族でサラ金等に借入れがある方が （ いる ・ いない ） 保証人をたのんで（ いる ・ いない ） お名前 続柄等 . あなたが保証人になって（ いる ・ いない ） あなたの保証した債務額 万円 現在の債権者の名前 主たる債務者名 続柄等 . （ 自分 ・ 他人 ）の借金のため、家・土地などに抵当権がついて （ いる ・ いない ） その家・土地などの場所 所有者名 . 給料振込している金融機関から、借入れが（ ある ・ ない ） 借入額 円 ＊借入れがある場合、相殺を実行され、毎月の給料が受け取れないことがあります。 この場合、他の金融機関や郵便局への切替後に、借入れ金融機関の債務整理を実行します。 ◎ 下記債権者情報を、お手元の資料・ご記憶等、分かる範囲でご記入ください。
完済歴がある場合は 下にご記入下さい。（他社借入での返済・同一社の借換は除きます。） 借入れ利率が利息制限法の１８％以下の場合、完済されていても、過払い金は発生しません。
借入れ期間中に現住所以外にお住まいの場合は、下記に旧住所をご記入下さい。 前住所 前々住所 上記以前 当事務所から契約書等をお送りする場合の送付希望先 〒 送付先 【ご記入ありがとうございました。法令を遵守し、あなたの個人情報を大切に保護します】 ホームに戻る |
